购买人身险后患重疾，少份报告就拒赔？法院：不应损害患者对治疗方式的自主选择权

2024-03-18 17:17

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

投保重疾险后不幸患癌，却在理赔时遭到拒绝，保险公司给出的理由是“缺少组织病理学检查报告”，这个说法站得住脚吗？投保人自主选择治疗方式，是否影响保险赔偿呢？近日，无锡市梁溪区人民法院就审结了这样一起人身保险合同纠纷案件，一起来看……

案情简介

2022年3月，刘女士通过电子投保方式向某保险公司投保了重大疾病保险，保费为每年8000元，共需缴费30年，保金50万元，保险期为终身。保险合同约定：如刘女士确诊初次患有合同约定的轻症疾病，保险公司将按基本保险金额的30%给付保险金，并豁免确诊之日之后合同的各期保险费；轻症疾病包括TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌等，病灶需经组织病理学检查结果明确诊断。

2022年10月，刘女士因身体不适到医院就诊，并进行甲状腺穿刺检查，医院出具细胞学检查报告，诊断刘女士患甲状腺恶性肿瘤。11月，刘女士前往另外两家三甲医院复诊，结论均一致。

确诊后，刘女士与保险公司联系，咨询理赔。工作人员答复，理赔需要组织病理学检查，一般需要住院手术后出具。而刘女士想采取创伤较小的治疗方法，于是来到上海某医院，在医生的建议下以射频消融术进行了治疗。（射频消融术主要依靠具有消融和切割功能的射频治疗仪，治疗机理主要为热效应。当射频电流流经人体组织时，因电磁场的快速变化使组织内带极性的水分子高速运动，产生热量，致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的。）

治疗完成后，刘女士立刻向保险公司提出理赔申请，保险公司却以刘女士缺少组织病理学检查报告为由，未受理刘女士的申请。明明患的是保险合同上载明可以理赔的病症，也是在保险公司认可的医院进行诊断，仅仅是因为治疗方式的不同就无法获得理赔吗？刘女士无法接受这个结果，于是向法院提起诉讼。

案件裁判

法院经审理认为，刘女士签订的保险合同中，关于申请轻症疾病保险金约定，“申请人须提供的特殊证明和资料：我们认可的医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告。我们保留就疾病诊断咨询其他医疗专家的权利”，她在保险期间经两家医院均诊断为甲状腺恶性肿瘤，所诊断的医院资质也都符合保险合同约定，应认为刘女士已经罹患保险合同所列明的疾病。

合同还约定，“组织病理学检查，指通过局部切除、钳取、穿刺等方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法；通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方法获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查”。刘女士提供的诊断材料系经穿刺病理学检查后出具，与合同中关于“组织病理学检查”的注释并不相悖。此外，保险合同要求被保险人提供病理学检查结果，目的是证明罹患疾病属于合同规定的理赔范围，不能仅以是否提交病理学检查结果作为拒绝理赔的条件。

因此，法院没有采纳保险公司的抗辩意见，判决保险公司向刘女士赔付保险金15万元，并豁免2022年11月以后余下的各期保险费。

法官说法

理赔不应损害患者对治疗方式的自主选择权

《中华人民共和国民法典》规定，当事人应该按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

本案中，刘女士病情属于保险合同约定的保险责任范围，且发生在保险期间内，保险公司应当根据合同约定进行理赔，不应该以理赔审核为由，加重被保险人的证明义务。医疗技术发展日新月异，保险条款也应与时俱进，在被保险人已确诊患癌的情况下，选择创伤更小、恢复更快的治疗方案属人之常情，重疾险的确诊方式不应脱离临床医疗实际，更不应损害被保险人合理选择权。